SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長黃亦武《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》

2018年10月26日，由上海市人民政府指導(dǎo)、上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會支持、上海市增材制造協(xié)會主辦的第三屆SAMA國際論壇暨2018世界3D打印年會在上海盛大開幕。吸引了來自中國、美國、英國、法國、德國、荷蘭、比利時、新西蘭、加拿大、日本、韓國、瑞典、埃及、土耳其、烏克蘭、瑞士、以色列等來自全球30余國近100位全球頂級專家以及近1000名參會代表出席。10月27日，同期舉辦了3D打印醫(yī)療應(yīng)用論壇，來自國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)專家做了精彩分享。

SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長黃亦武發(fā)表了《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》的分享。

從臨床需求來講，個性化是很有市場的，特別是骨科包括頜面外科，口腔修復(fù)和整形這種結(jié)構(gòu)性的缺損，這種患者需要個性化定制的醫(yī)療器械，過去這方面的需求受到產(chǎn)業(yè)技術(shù)的限制沒有很好的發(fā)揮出來，這兩年數(shù)字化制造技術(shù)，滿足臨床需求帶來了很多機(jī)會，所以3D打印包括我們定制醫(yī)療需求不斷的升溫。

這個產(chǎn)業(yè)的發(fā)展除了臨床的需求，包括產(chǎn)業(yè)技術(shù)的支撐，還有一塊很重要的就是公共政策的支持，這個是多方面的，除了藥監(jiān)這一塊，在法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、包括技術(shù)指南支撐，前面王老師講的收費的問題可能需要醫(yī)保部門支撐。

以后3D打印包括定制這塊以后要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估，要讓醫(yī)保部門出一個收費的標(biāo)準(zhǔn)，要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，或者國外比較流行的叫價值醫(yī)療，一個關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的是5萬塊，定制的是10萬塊，那么是5萬塊便宜還是10萬塊便宜，這個要評估，從長期的臨床效果看，包括并發(fā)癥發(fā)生的情況。

去年10月8號，中共中央和國務(wù)院發(fā)了一個《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療機(jī)械創(chuàng)新的意見》這個在CFDA歷史上是沒有的，是最高等級的法規(guī)。

這個法規(guī)里提出了問題，整個科技創(chuàng)新的支撐不夠，這個支撐包括法規(guī)的支撐，第二個我們總體上我們上市產(chǎn)品質(zhì)量與國外先進(jìn)水平有差距的，這個是客觀的。然后就是我們的目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)械產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和技術(shù)創(chuàng)新，提高產(chǎn)業(yè)競爭力滿足公眾臨床需要。這個價值取向大家看清楚，不會鼓勵低水平重復(fù)，不要以為注冊門檻低了，門檻不會低，對新的技術(shù)，創(chuàng)新的技術(shù)會提供很多政策支撐，允許沒有生產(chǎn)條件，但是有研發(fā)能力也可以作為持有人產(chǎn)品上市。

我們有6條路徑，對企業(yè)來說第二條加快上市審評審批，這個是對大家來說最有獲得感的。

為了使黨中央國務(wù)院的政策盡快落地我們現(xiàn)在做兩個事情一個是修訂藥品管理法，這次人大常委會在討論修訂法了，最后結(jié)果還沒有出來。

關(guān)于加快審評審批上市，基本的目標(biāo)是根據(jù)臨床需求為導(dǎo)向，圍繞臨床需求為導(dǎo)向加快上市審批。1、為了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生實踐有一個應(yīng)急審批的程序，差不多一個月產(chǎn)品就可以上市了。2、創(chuàng)新產(chǎn)品有發(fā)明專利、國內(nèi)首創(chuàng)，產(chǎn)品基本定型，有明顯臨床價值的，這類產(chǎn)品還沒有準(zhǔn)備產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括檢測包括臨床實驗，你還沒做這個工作，之前就可以向國家申請要做一個創(chuàng)新產(chǎn)品的審批，如果國家認(rèn)定這個產(chǎn)品是創(chuàng)新的，國家審批中心會派專人跟你討論，標(biāo)準(zhǔn)怎么制定，臨床方案怎么做，按照這樣的程序?qū)徟�的產(chǎn)品大家已經(jīng)有27個產(chǎn)品了。

如果說你的產(chǎn)品還達(dá)不到創(chuàng)新產(chǎn)品但是是用于罕見病、惡性腫瘤、用于兒童的、用于老年人特有和多發(fā)疾病的，臨床急需的產(chǎn)品有優(yōu)先審批的通道，所以縮短審批審批。

個性化定制醫(yī)療器械的法規(guī)，這個法規(guī)我們目前在征求意見了，國家藥監(jiān)委托我們上海做一個規(guī)章制度的研究，整個過程中跟很多院士，我們一起參與一起調(diào)研一起討論。

關(guān)于定制醫(yī)療器械我們要講幾個標(biāo)準(zhǔn)的概念，這是標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，這個是大批量生產(chǎn)的，像這種產(chǎn)品到臨床上，因為都是結(jié)構(gòu)性缺損，這種產(chǎn)品到臨床上，王成燾教授說了很多例子，我們很多產(chǎn)品臨床上根據(jù)病人的缺損結(jié)構(gòu)要調(diào)整一下，這種現(xiàn)在可能叫定義叫可調(diào)改醫(yī)療器械。

在臨床做的時候可能做的并不好，最好是生產(chǎn)廠家直接做完，根據(jù)醫(yī)生的處方直接做完，王老師就講了患者匹配醫(yī)療器械，它的定義很清楚，在標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械生產(chǎn)制作基礎(chǔ)，基于臨床需求按照驗證確認(rèn)的工藝設(shè)計和制造的，用于指定患者的個性化醫(yī)療器械。

除此之外可能還有臨床上一些缺損的，很特殊的比較罕見的，在這個患者匹配里面我們批準(zhǔn)的范圍里面還不能滿足的，需要定制的，這個就是我們今天要介紹的定制醫(yī)療機(jī)械，也是有定義的，為滿足指定患者的罕見或特殊病損情況,在我國已上市產(chǎn)品無法滿足臨床需求的情況下，由醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊臨床需求而設(shè)計和生產(chǎn)，用于指定患者的、預(yù)期能提高診療效果的個性化醫(yī)療器械。   

    定制醫(yī)療器械、可條該3D打印、患者匹配醫(yī)療器械我們統(tǒng)稱個性化醫(yī)療器械，這個定義也不是我們定的，是由IMDRF定的，在IMDRF里面有個性化醫(yī)療工作組，我們現(xiàn)在講的4個定義里面，和國外是一致的，不是我們創(chuàng)新的，現(xiàn)在個性化醫(yī)療器械工作組組長是澳大利亞，中國也是成員國，今年也必須巧，IMDRF的年會在中國，上半年一場會在上海開的，下半年在北京開了一次會，這個是我們一些定義，所以我們講國家法規(guī)里面，包括國際組織里面已經(jīng)規(guī)定的，我們就按這個定義討論定制醫(yī)療器械。

    這個是我們對定制醫(yī)療器械特點的認(rèn)識，從管理角度第一個是隨機(jī)性、所有個性化的東西都是隨機(jī)不確定的，事先不知道病人是什么樣的情況，第二個時效性很緊，來了以后馬上需要做手術(shù)的，第三個是精準(zhǔn)，第四個是從設(shè)計制造上面有醫(yī)工交互有一個協(xié)同設(shè)計。第五個是虛擬性，我們現(xiàn)在大量的定制醫(yī)療器械可以制造是因為有數(shù)字化技術(shù)出現(xiàn)為我們提供了強(qiáng)有力的支撐。虛擬化設(shè)計制造給監(jiān)管也是帶來挑戰(zhàn)，包括對質(zhì)量體系的要求也會提出專門的要求。

這是我們對定制醫(yī)療器械的風(fēng)險，包括質(zhì)量管理、包括醫(yī)工交互，醫(yī)工交互不是那么較但的，醫(yī)生和企業(yè)是要有能力的。第三個就是醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險，對醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)，包括做完以后手術(shù)的能力。   

從我們管理的角度講還有責(zé)任界定的風(fēng)險，一旦植入物失效責(zé)任是企業(yè)還是醫(yī)院的，會有爭執(zhí)講不清楚，2007年是口腔修復(fù)的植入物，做了兩次失敗了，病人是一個老師，他非常不滿意，企業(yè)說我們沒有問題的是醫(yī)生的問題，醫(yī)生說我水平很高，市長的牙齒都是我做的，而且我國外海歸回來不會有問題是企業(yè)的問題，這個是有爭論的。最后從政府監(jiān)管角度講，管理能力也是一個風(fēng)險，專業(yè)角度講我可能懂那么多關(guān)于定制醫(yī)療器械的技術(shù)。

我們對定制醫(yī)療器械采用備案制，我們不批準(zhǔn)，不要審批，這個是隨機(jī)性、時效性、包括臨床實驗沒有那么多病例給你做，現(xiàn)在基本上是備案的。備案不是說我們不管，我們管資質(zhì)，一個是生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)，一個是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，還有臨床醫(yī)生的資質(zhì)我們也是要考慮的。然后我們管過程，我們沒有標(biāo)準(zhǔn)，但是我們要規(guī)定整個過程必須要有規(guī)范。

關(guān)于責(zé)任界定我們考慮這個方面第一個是企業(yè)和醫(yī)院之間要有一個定制的協(xié)議，第二個我們對制作訂單也是有規(guī)定，應(yīng)該包括哪些要素。第三個我們對企業(yè)的質(zhì)量體系，除了一般的通用產(chǎn)品的質(zhì)量要求，我們對定制醫(yī)療器械也專門做了幾條歸條。還有一個是產(chǎn)品驗收，企業(yè)做完以后交付給醫(yī)院，醫(yī)院要有一個驗收的過程，還有一個是追溯，我們從設(shè)計制造過程都要有可追溯的要求。

為了彌補(bǔ)監(jiān)管能力的風(fēng)險，一個我們希望醫(yī)院能力委員會要把關(guān)，第二個要患者知情同意，另外我們希望信息公開，備案的信息在CFDA網(wǎng)上公開的，最后還要有一個剎車的機(jī)制，我們希望有上市之后的不良事件檢測，醫(yī)院要有應(yīng)急預(yù)案，一旦失效要有處置方案。出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或者醫(yī)院沒有這個執(zhí)行能力了要停止使用，最后要有年度報告，每年生產(chǎn)企業(yè)把你一年做了多少定制醫(yī)療器械，臨床療效怎么樣，我們希望企業(yè)報給我們，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做這個工作。我們?yōu)槭裁磳�這個很在乎，這個報告也是國外的要求美國FDA也有這個要求，我參加過多次有關(guān)3D打印的學(xué)術(shù)研討會，我們?nèi)币粋�大樣本的評估分析，大樣本長期的臨床療效的報告，個例很精彩，但是大樣本我們的數(shù)據(jù)是缺少的，希望有機(jī)會臨床可以做這個報告，這個報告對這個產(chǎn)品的發(fā)展推廣包括醫(yī)保部門的支持是有幫助的。

定制醫(yī)療器械監(jiān)管的創(chuàng)新舉措，第一個是準(zhǔn)備備案，我們相信我們的生產(chǎn)企業(yè)，獲得資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)，相信中國的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有這個能力自己管好自己。第二個這個定制是可以跨省，甚至跨國的，就是說上海的醫(yī)院如果需要的話可以和外省的生產(chǎn)企業(yè)合作，甚至可以和國外的醫(yī)院合作定制。這是現(xiàn)有的法規(guī)里面還沒有出現(xiàn)的這種情型。第三個把互聯(lián)網(wǎng)+生產(chǎn)方式寫到法規(guī)里面，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院可以通過互聯(lián)網(wǎng)方式傳遞信息。第四個我們現(xiàn)在整個定制醫(yī)療器械我們通過企業(yè)和資源的資質(zhì)+體系的要求替代技術(shù)要求。第五個是年度報告制度，我們希望從數(shù)據(jù)匯總看總體的情況安全性到底怎么樣。還有一個是前期也討論過的不再強(qiáng)調(diào)留樣。

我們講定制醫(yī)療器械的時候也討論過，美國人一年做5件，我們那個時候討論說是不是5個病人？一年做5個病人，因為少。最終我意見稿出來以后，5例也好5個病人也好都取消了，我們?nèi)绻�多一個病人如果是客觀需要的也要讓人家做，這個數(shù)量的概念在定制醫(yī)療器械里面不再強(qiáng)調(diào)了。

這個是我們質(zhì)量體系的特殊要求，針對定制醫(yī)療器械的，有4個方面對人員，包括對設(shè)計開發(fā)，包括質(zhì)量控制和追溯管理提出了特殊的包括。包括我們禁止做一些商業(yè)上的，包括患者信息保護(hù)，除了定制用，不能用于其它用途。還規(guī)定了停止使用情形，大概符合這6條任何一個情況醫(yī)院要停止使用。

這個是我們現(xiàn)在定制醫(yī)療器械和我們現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械的管理的要求，這個里面我覺得差異就是上市前這塊，原則上上市前我們都不需要審批了，除了命名需要，就是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療然品+ （定制醫(yī)療器械）。后面分類檢測、臨床實驗，包括技術(shù)要求或者標(biāo)準(zhǔn)，注冊我們都不需要了，但是事中事后包括質(zhì)量體系，標(biāo)簽說明書，上市后不良事件監(jiān)測，產(chǎn)品追溯，對定制醫(yī)療器械仍然是適用的，不除此之外我們對醫(yī)院資質(zhì)有一個要求，還有一個年度報告。

備案怎么備，我們現(xiàn)在備案主體是生產(chǎn)企業(yè)，原來討論過是不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這兩個角度我們認(rèn)為都可以，后來我們覺得從FDA監(jiān)管角度講，管醫(yī)院可能更順一點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部門管理比較合適。向生產(chǎn)企業(yè)所在地省藥監(jiān)局備案。備案的資料是這9個方面，可能這個法規(guī)應(yīng)該很快會出臺，我們上海的企業(yè)也好，或者其它的省市企業(yè)是不是有條件準(zhǔn)備一下，法規(guī)出臺以后能夠有企業(yè)先來備案，不然監(jiān)管部門球發(fā)出來沒人接也有一點尷尬。

這9個資料的要求里面，有些方面還是需要有一些探討的還沒有實踐過，資料交給我以后，資料符合要求當(dāng)場就給你備案憑證了，最好是事先先溝通一下，資料沒有問題就交進(jìn)來，我們當(dāng)場發(fā)備案憑證。

最后還講了一個法律責(zé)任的問題，對生產(chǎn)企業(yè)沒有取得備案憑證的要有處罰的，按未取得醫(yī)療器械注冊證的情形予以處理，向社會公告，并納入企業(yè)誠信檔案，同時通報相關(guān)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省藥品監(jiān)督管理部門。無證我們現(xiàn)在的法規(guī)是處銷售金額的30倍處罰，嚴(yán)重的處罰到個人，按照上一年收入的30%罰款。

來源：SAMA國際論壇