醫(yī)工結(jié)合：脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤3D打印假體重建

來源： 醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)

骨肉瘤及尤文肉瘤是青少年常見的一種惡性骨腫瘤，一般發(fā)生在長(zhǎng)骨干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍是原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)部位，但也有部分原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端。脛骨是僅次于股骨的原發(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，20%的脛骨惡性骨腫瘤發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端。踝關(guān)節(jié)區(qū)域解剖復(fù)雜，毗鄰重要神經(jīng)、血管、肌腱和韌帶，很難做到廣泛切除，且這一區(qū)域軟組織覆蓋條件差，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤切除重建方式的選擇一直是個(gè)難題。部分學(xué)者認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤保肢手術(shù)效果不好，小腿中段截肢再配合假肢既可以恢復(fù)基本行走功能，又可以提供安全的外科邊界。隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及新輔助化療的規(guī)范化應(yīng)用，脛骨下端原發(fā)惡性骨腫瘤的保肢手術(shù)已經(jīng)被越來越多的學(xué)者認(rèn)可，并且可以給患者帶來更換好的術(shù)后功能。

　　脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤切除后既往多以踝關(guān)節(jié)融合方式為主，但骨肉瘤、尤文肉瘤發(fā)病人群多為青少年，對(duì)患肢功能要求較高。我們需要尋找一種既保證腫瘤廣泛切除的情況下，又能保留部分踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重建方法。傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)置換在臨床中有過應(yīng)用，但僅限于傳統(tǒng)骨病、創(chuàng)傷等情況，在骨腫瘤方面鮮有報(bào)道。醫(yī)工結(jié)合，3D打印個(gè)性化假體的出現(xiàn)給廣大患者帶來了新的選擇，該種重建方式可以實(shí)現(xiàn)在既切除腫瘤又可重建踝關(guān)節(jié)功能的要求。

　　典型病例：男，10歲

　　主訴：發(fā)現(xiàn)右小腿腫物5個(gè)月

　　現(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前（2022-02）無明顯誘因下，偶爾發(fā)現(xiàn)右小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)一大小約1*1cm軟組織腫塊，質(zhì)韌，壓痛（+），活動(dòng)后疼痛加重，無靜息痛，行SPECT/CT（2022-02-11）示：右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端攝取放射性增高灶。MRI（2022-02-12）示：1.右側(cè)脛骨下干骺端占位，傾向惡性，骨肉瘤可能；2.右側(cè)脛腓骨下骨骺局部骨髓水腫。于2022-02-15局麻下行“右脛骨遠(yuǎn)端穿刺活檢術(shù)”，術(shù)后病理（2022-03-07）：符合BCOR重排肉瘤。

該病例目前術(shù)后3月余，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患肢功能較好，脛距關(guān)節(jié)保留了部分活動(dòng)度。

脛骨遠(yuǎn)端病變切除后大段骨缺損的重建方法可大致分為生物重建與機(jī)械重建兩種。其中生物重建以瘤段骨滅活、同種異體骨置換、腓骨重建等方法為主，可以在一定程度上恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和行走功能，但因患者術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間化療，且脛骨下段軟組織覆蓋差，術(shù)后局部感染、骨吸收、異體骨排異等并發(fā)癥發(fā)生率較高。機(jī)械重建的優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)早期穩(wěn)定，但骨與金屬接觸面的有效融合同樣是一個(gè)難題。3D打印訂制假體的出現(xiàn)在一定程度上解決這部分問題，定制打印的金屬微孔結(jié)構(gòu)模擬骨小梁結(jié)構(gòu)，更加有利于自體骨的長(zhǎng)入、融合。

　　脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤切除后，多數(shù)選擇脛距關(guān)節(jié)融合以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但隨著3D打印個(gè)體定制假體技術(shù)的發(fā)展，且原發(fā)惡性骨腫瘤患者年齡較低，大部分患者為青少年，保留部分脛距關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，更有利于術(shù)后患肢功能恢復(fù)。但踝關(guān)節(jié)周圍軟組織包被較差，相較于髖膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后因感染導(dǎo)致的假體置換失敗率更高，因此對(duì)于踝關(guān)節(jié)假體重建手術(shù)要求更加嚴(yán)格，且整個(gè)圍手術(shù)期及術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)更加重視。

　　結(jié)合該病例，患者目前術(shù)后恢復(fù)較好，已可以下地正常活動(dòng)，希望在后續(xù)的治療中對(duì)于腫瘤的控制能夠得到一個(gè)滿意的結(jié)果。3D打印技術(shù)在臨床工作中應(yīng)用逐漸增多，也為越來越多的患者帶來了新的希望。

　　(科普作者為鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院） 骨軟組織科牛曉穎 張鵬 )

　　責(zé)編：張   馳審核：李偉強(qiáng)